Civilités M. Mme. Mlle.
Votre nom :
Le nom de votre conjoint :
Votre courriel @ :
Votre # de téléphone :
Des enfants? nombre et âge :
Votre adresse complète : #, rue, ville, code postal
Comment êtes-vous arrivé sur notre site :
Est-ce que tous les adultes vivants sous votre toit sont au courant que vous désirez accueillir un animal ? oui non
Est-ce qu’un des membres de votre famille s’objecte à ce que vous accueilliez un animal ? oui non
Y a-t-il un membre de la famille qui habitera avec l’animal qui souffre d’allergies ou d’asthme ?
Qui sera principalement responsable du bien-être de l’animal ?
Quel sera l’horaire hebdomadaire de la personne responsable ? 1- Jours de la semaine (le jour) :
2- Jours de la semaine (soirées) :
3- Fin de semaine :
La personne responsable voyage-t-elle ? oui non
Lorsque celle-ci s’absente qui prendra soin de l’animal ?
Combien d’heures par jour l’animal sera-t-il laissé seul ?
Type de résidence : Maison Condo Appartement
Lieu : Ville Banlieu Campagne
Autre (précisez) :
Etes-vous : Propriétaire Locataire
Si locataire, avez-vous l’assentiment de votre propriétaire quant à votre intention d’adopter un animal ? Oui Non
Quelqu’un fume-t-il dans votre foyer ? Oui Non
Êtes-vous membre d’une association d’amateurs d’animaux ? Oui Non
Nommez-la (les) :
Indiquez le nombre d’animaux dont vous pouvez accueillir à la fois ?
Autres observations :
Êtes-vous au courant que les animaux peuvent avoir ou développer de mauvaises habitudes ?(détruire des vêtements, des meubles, des rideaux ou tout ce qui est à leur portée ; mordre, crier, détester les étrangers ou votre conjoint (e) ; salir leur environnement ; etc.), et que ces mauvaises habitudes peuvent être difficiles, voir même impossible à briser ? oui non
Êtes-vous au courant que les animaux requièrent énormément d’attention et de soins et qu’il peut s’avérer coûteux de les nourrir, de les loger, de les maintenir en santé et de les tenir occupés ? Oui Non
Avez-vous une certaine expérience quant à la garde d’animal ? oui non
si oui, laquelle :
Si vous possédez des animaux de compagnie, veuillez en préciser le nombre et l’espèce de chacun :
A-t-il ou ont-ils été examinés pour les maladies infectieuses ? oui nona
si oui, quand :
Nom du Vétérinaire :
Quel a été le résultat de ces examins ?
Pour quelle(s) maladie(s) et comment celle(s)-ci a(ont)-elle(s) été traitée(s) ?
Après traitement, votre oiseau a-t-il été examiné de nouveau par un vétérinaire ? oui non
Que feriez-vous si l’animal qui vous a été confié tombait malade ?
Pourquoi désirez-vous devenir famille d’accueil ?
Êtes-vous en accord à en défrayer les coûts en échange d’un reçu d’impôt pour dons fait au refuge ? oui non
Votre NOM (équivaut à votre signature) :
Date de ce jour :
À (le nom de votre ville) :
